Achtergrond studie


Het herseninfarct is de op 2 na belangrijkste oorzaak van sterfte en morbiditeit in de westerse wereld. Tot op heden is intraveneuze thrombolyse (IVT) binnen 3 uur na begin van de symptomen de enige bewezen therapie, maar helaas wordt deze momenteel om verschillende redenen aan minder dan 10% van de patiënten gegeven. Ongeveer driekwart van de patiënten presenteert zich later dan 3 uur en krijgt daarom geen behandeling. 

Er is geen 'randomised clinical trial' (RCT) die het nut van therapie na 3 uur aantoont. De enige aanwijzing voor het nut van thrombolyse tot 4.5 uur na begin van symptomen is afkomstig van een meta-analyse. Andere behandelingsmogelijkheden na 3 uur of bij falen van IVT zijn intra-arteriële thrombolyse of mechanische thrombectomie. De daarmee gepaard gaande extra risico's moeten echter worden afgewogen tegen het verwachte nut. Bekende klinische parameters zoals 'National Institute of Health Stroke Scale' (NIHSS), 'time to onset' en blanco CT hersenen hebben daarin beperkte waarde. Additionele beeldvormingstechnieken zoals CT perfusie (CTP) en CT angiografie (CTA) zouden kunnen helpen bij verbeterde risico stratificatie. 

De aanwezigheid en de grootte van de penumbra (het niet goed geperfundeerde deel van de hersenen dat risico loopt te infarceren) rond de infarct kern kan worden gebruikt om die patiënten te identificeren die het meeste baat hebben bij interventie. Hoewel MRI hier ook voor gebruikt zou kunnen worden ontbreekt hierbij vaak de 24/7 beschikbaarheid, duurt het langer en zijn er hogere kosten. Bij de acute opname wordt vrijwel altijd een blanco CT hersenen om een bloeding uit te sluiten en deze kan gemakkelijk worden uitgebreid met een CTP en CTA in minder dan 10 minuten. 

Andere factoren die mogelijk het natuurlijk beloop en de risico's en nut van interventie beïnvloeden zijn de grootte van de infarct kern, de locatie en uitbreiding van de intra-arteriële thrombus, de mate van collaterale circulatie en de permeabiliteit van de bloed-hersen barrière. Hoewel deze parameters in eerdere studies separaat zijn beschreven is de voorspellende waarde van de combinatie van deze factoren nog niet onderzocht.

Naast het overschrijden van de tijdslimiet zijn andere redenen voor de exclusie voor thrombolyse: milde symptomen, verbeterende symptomen en onbekende tijdstip van begin van symptomen. Hoewel 75% van de patiënten met verbeterende symptomen een goede uitkomst heeft na 3 maanden heeft 25% een slecht uitkomst of is overleden, in het bijzonder de patiënten met persisterende occlusie van een van de grotere hersenvaten. Dit zou een indicatie kunnen zijn dat deze patiënten groep toch baat zou kunnen hebben bij interventie. Hetzelfde geldt voor de groep patiënten met onbekend tijdstip van ontstaan van symptomen die volgens de huidige richtlijnen ook geen therapie ontvangen. Ook hierbij zouden CTP en CTA mogelijk van additionele waarde kunnen zijn.    

Het doel van deze studie is om uit te zoeken of gecombineerde parameters van CTP en CTA een additionele waarde hebben t.o.v. de tijdens presentatie bekende patiënt karakteristieken zoals b.v. leeftijd, mate van neurologische uitval, 'time to onset' en glucosewaarde. 

Om te kunnen beoordelen of de resultaten van de serie scans bij opname zijn veranderd wordt na 3 dagen een 2e serie scans uitgevoerd. Deze geeft o.a. informatie over veranderingen in infarct grootte en perfusie defect , optreden van bloeding en rekanalisatie. Na vergelijking hiermee zullen de resultaten van de opname scans worden gebruikt om een predictie-model te maken om per patiënt te kunnen voorspellen of de balans tussen nut en risico's interventie rechtvaardigen. Het strikte tijd criterium dat nu wordt gehanteerd zou dan vervangen kunnen worden door een individuele, op beeldvorming gebaseerde, patiënt selectie. 




Trial coordinating center, UMC Utrecht